高危妊娠简介
2英文参考高危妊娠
3高危妊娠的定义是指本次妊娠对孕妇和胎儿有较高的风险，可能导致难产和/或危及母婴。具有高危妊娠因素的孕妇称为高危孕妇。高危妊娠包括初产妇高龄、胎位不正、母婴血型不合、宫内发育迟缓、妊娠高血压综合征、胎膜早破、羊水过少、过期妊娠。
4 .高危妊娠的类别是具有下列情况之一的高危妊娠:
年龄< 18岁或> 35岁；
(2)有流产、早产、死胎、死产、各种难产及手术分娩、新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、出生缺陷或遗传性疾病等异常妊娠分娩史者；
(3)妊娠期出血，如前置胎盘、胎盘早剥；
④妊娠高血压综合征；
(5)妊娠合并内科疾病，如心脏病、肾炎、病毒性肝炎、严重贫血、病毒感染(巨细胞病毒、疱疹病毒、风疹病毒)等。；
(六)孕期接触有害物质，如辐射、同位素、农药、化学毒物、一氧化碳中毒和服用对胎儿有害的药物；
(7)母婴血型不合；
(八)早产或过期妊娠的；
(9)胎盘和脐带异常；
(10)胎位异常；
(十一)异常产道(包括骨产道和软产道)；
(12)多胎妊娠；
(十三)羊水过多，过少；
(十四)治疗后多年不孕的；
(十五)患有或者已经患有生殖器官肿瘤的。
高危妊娠可以通过产前评分进行量化、科学化管理。附中国高危妊娠产前评分标准表。
5有下列情况之一的围产儿定义为高危儿:(1)孕周小于37周或大于42周；(2)出生体重在2500克以下；(3)小于胎龄儿或大于胎龄儿；(4)胎儿的兄弟姐妹有严重的新生儿病史。或者那些死于新生儿期的。或者有两次以上胎儿死亡史；(5)如果出生时或出生后情况不好，阿普加评分为0-4分；(6)产时感染；(七)高危妇女生育的新生儿；(8)手术分娩。
6重点监测高危妊娠对高危孕妇进行早期筛查，重点管理和监测，及时正确处理，是降低孕产妇和围产儿死亡的重要措施。对优生优育也有重要意义。重点监测包括孕妇和胎儿两个方面。在病理学和产科中已经讨论了孕妇的监测。本节主要阐述对胎儿的重要监护。
6.1 (1)了解胎儿的生长发育1。妊娠图:将孕妇的体重、血压、腹围、宫底高度、胎位、胎心、水肿、蛋白尿、超声检查双顶径等做成一定的标准曲线。每次产前检查时，检查的发现和结果都随时记录在图上，通过不断的观察和对比，可以了解胎儿的生长发育情况。
2.宫底高度的测量:测量宫底高度得到的数据与胎儿出生体重有关。因此，测量宫底高度可以预测胎儿的生长发育。
孕20 ~ 34周，宫底高度平均每周增加约65438±0cm，34周宫底增加速度减缓。宫底高度在30cm以上，说明胎儿已经成熟。日本学者五十岚等人提出了一个计算胎儿发育指数的公式:
胎儿发育指数=眼底高度(cm)-(月+1) × 3
计算结果是5可能是双胞胎、羊水过多或巨大儿。
高危妊娠产前评分标准
异常情况得分与异常情况得分相同
感觉
情况
此次年龄≥35岁
怀孕了
怀孕了
不同的
时常
感觉
情况
致畸因子
骨盆狭窄或变形10≥40°臀位，横位10身高< 1.5 > 1.4m先兆早产< 34w 15≤1.4m 34 ~ 37w 10异常。
生产
历史
自然流产史≥2次过期妊娠41 ~ 42w5早产史≥2次> 42w10新生儿死亡史1次羊水过多10死产、死产≥2次妊高征、中5先天异常1次体重10 ≥
里面的
学术或职业研究的分支
关闭
和
疾病
贫血5 ~ 7g胎儿窘迫胎心< 100次/分> 160次/分。
胎动< 1次/小时
15 ≤ 5g胎心< 120次/分，> 160次/分胎动< 3次/分。
10活动性肺结核胎动< 5次/小时5心脏病或心功能I-II多胎(双胞胎、三胞胎)10 ⅲ胎膜早破(胎膜早破后超过12小时才分娩)10心衰史或心功能IV估计胎儿超大(≥ 4000g) 65433。
3.b超检查:测量胎儿某一部位，如双顶径(BPD)、股骨长度(FL)、腹围(AC)等。来判断胎儿的生长发育，其中BPD是最常用的。BPD > 8.5 cm超声检查提示胎儿体重> 2500 g，胎儿成熟，> > 10cm，可能是巨大胎儿。
6.2 (2)胎儿成熟度的测定1。通过孕周和胎儿大小估计胎儿是否成熟；胎龄< 37周的早产儿；37周至42周为足月婴儿，> 42周为过期婴儿。< 2500 g为早产儿或足月儿，> 4000 g为巨大儿。
2.羊水分析
卵磷脂与鞘磷脂的比值(L/S)表示肺成熟，比值≥2则表示胎肺成熟；< 1.5说明胎儿肺未发育成熟，出生后可出现新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)，临床上可用泡沫试验代替。比如两个液柱上都有完整的泡沫环，说明L/S≥2。胎儿肺成熟度；如果两根管子都没有发现泡沫环，说明胎肺不成熟；一根管有泡沫环，另一根管没有泡沫环是临界值，L/S可能小于2。
肌脉石表示肾成熟，> 2 mg/dl表示肾成熟，< 1.5 >2mg/dl表示肾不成熟。
胆红素测量表明胎儿肝脏的成熟。胆红素值随妊娠时间的延长而降低。如果用分光光度计测得的450um的光密度差在0.04以上，说明胎儿肝脏不成熟。临界值为0.02 ~ 0.04，0.02以下为胎肝成熟。
羊水中雌三醇的含量与出生体重有关。重量小于2500 g时，含量小于0.6mg/L；孕37周后，胎儿体重> 2500 g，E3 > 1mg/L；如果重量大于3000 g，则含量大于2 mg/L。
胎儿脂肪细胞计数表明皮肤成熟。0.1%硫酸尼罗兰染色后，胎儿脂肪细胞为橙色，无脂肪颗粒的细胞为蓝色。橙细胞20%以上成熟，< 10%未成熟，> 50%为过期妊娠。
6.3 (3)胎盘功能的测定1。血、尿中hCG的测定:孕卵着床后7天左右，血、尿中可检测到hCG，并随孕卵的发育而逐渐升高，80天左右达到高峰，然后逐渐下降，维持一定水平，分娩后逐渐消失。早孕绒毛膜促性腺激素的测定反映了胎盘绒毛的功能，对监测先兆流产和葡萄胎有重要意义。对孕晚期价值不大。
2.血液hPL的测定；胎盘催乳素(hPL)是胎盘滋养层分泌的一种蛋白质激素，随妊娠逐渐升高，在34 ~ 36周达到高峰，随后趋于平缓，分娩后逐渐消失。HPL只能在孕妇血液中确定。孕晚期正常妊娠的临界值为4ug/ml，低于此值胎盘功能失调，胎儿处于危险期。HPL水平能很好地反映胎盘的分泌功能，是目前国际公认的衡量胎盘功能的方法。持续的动态监测更有意义。E3和b超联合应用胎盘功能分级具有较高的准确性。
3.尿中雌三醇(E3)的测定:收集孕妇24小时尿液，用RIA法观察E3是了解胎盘功能的常用方法。妊娠晚期24小时尿E3 < 10 mg，或前次测量值在正常范围，本次测量值突然下降50%以上，均提示胎盘功能下降。
4.b超胎盘功能分类:从声像图上反映胎盘的图像结构。根据(1)绒毛板是否光滑；(2)胎盘实质光点；(3)胎盘分为0-ⅲ级。
6.4 (4)胎儿宫内情况监测1。胎动计数胎动是子宫内胎儿健康的标志。不同孕周胎动值不同。足月时，12小时胎动次数> 100。晚上胎动比白天多。胎动减少可能表明宫内缺氧。高危孕妇要做胎动计数，每天早中晚三次，每次一小时，三次之和×4，就是12小时的胎动次数。> 30次/12h表示正常，< 20次/12h表示宫内缺氧。如果胎动逐渐减少，说明缺氧加重。12小时内没有胎动，即使还能听到胎心，也要高度警惕。
2.胎儿监护
(1)胎儿电子监护根据超声多普勒的原理和胎儿心脏电流的变化，各种胎心活动检测仪已广泛应用于临床。其特点是不受子宫收缩的影响，能连续观察和记录胎儿心率的动态变化。结合宫缩仪和胎动记录仪，可以体现两者之间的关系。
①胎心率的监测方式有两种:宫内监测和腹壁监测。前者必须通过宫颈管将测量导管或电极板置入宫腔内，所以必须在宫颈口已经打开，破膜的情况下进行，有可能引起感染。所以现在用的比较多的是后者。
胎儿电子监护仪记录的胎心变化有两种基本变化，即基线胎心(BF-HR)和周期性胎心(BF-HR)。
BFHR是在没有宫缩或宫缩之间记录的胎心率。BFHR可以从每分钟心跳数(bpm)和FHR变异两个方面来估计。
如果FHR的bpm持续160次以上或120次以下达10分钟，则称为心动过速或心动过缓。FHR变化是指FHR有小的周期性波动。BFHR的变化，即所谓的基线摆动，说明胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。胎心率基线变平意味着变异消失或静止，提示胎儿储备能力丧失。下图显示了BFHR和基线摆动。
图140胎儿心率和基线摆动
PFHR是与子宫收缩有关的FHR的变化。
宫缩加速后，FHR增加约15 ~ 20 BPM，可能是胎儿躯干或脐静脉暂时受压所致。零星的、短暂的胎心加速是无害的。但如果继续压迫脐静脉，就会进一步发展为减速。
减速可以分为三种；
早期减速几乎与子宫收缩同时开始，子宫收缩后立即恢复正常，幅度不超过40bpm(图141)。早期减速一般认为是胎头受压，脑血流量暂时减少的表现(一般无害)。
宫缩开始后，胎儿心率不一定会减慢。减速和收缩之间的关系不是恒定的。但出现后，迅速下降，幅度较大(60-80 BPM)，持续时间较长，恢复较快(图142)。一般认为变异减速是子宫收缩时脐带受压和迷走神经兴奋所致。
图141 PFHR早期减速
图142 PFHR变化减速
晚期减速宫缩发作后(多在高峰后)，胎心音减慢，但下降缓慢，持续时间长，恢复缓慢(图143)。晚期减速是胎儿缺氧的表现，其出现应引起胎儿安全的高度重视。
图143 PFHR的后期减速
②胎儿电子监护仪在预测胎儿宫内储备能力中的应用。
无刺激试验(NST)该试验是基于胎动时出现短暂的胎心加速现象，因此也称为胎心加速试验(FHT)。本实验观察胎动时胎心率的变化，以了解胎儿储备功能。实验时孕妇取半卧位，电子监护探头置于腹部(胎心音区)。同时，当孕妇有意识地感觉到胎动时，报告或按下按钮，在记录胎心率的纸上做标记，至少20分钟。一般认为，正常胎动至少3次伴有胎心加速超过10 BPM；异常是胎动次数和胎心加速次数比上面说的少，甚至胎动时没有胎心加速，要找出原因。这种检测方法简单安全，可在门诊进行(如果没有电子监护，可同时记录胎心音听法和胎动次数并进行分析)，可作为催产素激惹试验前的筛查试验。
催产素激惹试验(OCT)又称收缩激惹试验(CST)，是基于催产素引起的宫缩，用胎心监护仪记录胎儿心率的变化。如果多次宫缩后反复出现晚期减速，BFHR的变异减少，胎动后FHR没有增加，为阳性。如果BFHR有变异或胎动增加，则FHR加快，但FHR无后期减速，故为阴性。
这个实验一般可以在怀孕28 ~ 30周后进行。如果是阴性，说明胎盘功能还是好的，一周内没有胎死腹中的危险。这个测试可以在一周后重复进行，如果是阳性，说明胎盘功能下降。但是因为假阳性多，意义没有阴性大。因此，可以增加尿E3或其他检查来进一步了解胎盘功能。
(2)胎儿心电图胎心活动是胎儿在子宫内情况的反映，所以胎儿心电图检查是较好的胎儿监护之一。胎儿心电检测有两种:宫内检测和腹壁检测。前者必须通过* * *将探头电极放入子宫腔内，直接接触胎儿头部或臀部。虽然得到的数字很清晰，但必须是在宫颈已经扩张，胎膜已经破裂的情况下进行，可能会造成感染，孕期无法多次测量。腹壁检测探头电极放置在孕妇腹部，胎心电流通过羊膜腔传到孕妇腹壁。根据R波的多次测量，可以推断胎儿宫内发育、胎儿存活、胎位、多胎、孕周、胎盘功能和高危儿，PQRST的变化也反映了高危儿。胎儿心电图虽然有一定的诊断价值，但只是众多监测手段中的一种。
3.最早使用羊膜镜检查(1962)，现在已经成为围产期医学的一种检查方法。在消毒条件下，通过羊膜腔镜直接窥视羊膜腔内的羊水性状，对判断胎儿宫内情况有一定的参考价值。禁忌症:产前出血、* * *、宫颈及宫腔感染、先兆早产、羊水过多等。
从正常羊水来看，是清澈的淡蓝色或乳白色，透过胎膜可以看到胎毛和漂浮的胎脂碎片。胎粪污染时，羊水呈黄色、黄绿色，甚至草绿色；Rh或ABO血型不合患者，羊水黄绿色或金黄色；胎盘早剥患者的羊水会带血。
4.分娩时测定胎儿头皮末梢血PH值的胎儿监护方法不能完全反映胎儿在子宫内的真实情况。测定胎儿头皮血的PH值，以了解子宫内是否存在缺氧和酸中毒。PH7.25~7.35正常，pH < 7.20说明胎儿缺氧严重，酸中毒。
7产妇和新生儿监护产褥期高危产妇将继续在高危病房接受治疗和观察，高危婴儿主要由儿科医生在高危新生儿重症监护室(NICU)进行治疗(详见病理产科和新生儿疾病相关章节)。
8孕前高危因素1。年龄:18岁以下或35岁以上。35岁以上的孕妇都是高龄产妇，更容易怀上畸形胎儿和早产，容易出现妊娠并发症。而且由于骨骼和生理因素，高龄孕妇正常分娩的机会也可能降低，新生儿遗传缺陷的发生率明显更高。
2.身高:身高在145 cm以下，体重小于40 kg或大于85 kg，骨盆狭窄，容易发生难产。
3.身体素质:
肥胖和肥胖的女性在怀孕期间会有更多的并发症，比如妊娠高血压。
我患有影响骨骼发育的疾病，如佝偻病和肺结核。
生殖道畸形易出现盆腔狭窄、产道异常，影响产程正常进行，导致产程延长、胎儿窒息等不良情况。
有遗传病家族史。
营养状况相对较差。
4.血型:女方血型为O型，而丈夫血型为非O型；或者女方血型是Rh阴性，丈夫血型是Rh阳性，就会出现母婴血型不合，导致新生儿溶血。
5.患有内科疾病:如原发性高血压、先天性心脏病、糖尿病、甲亢、肾病、肝炎、贫血、内分泌疾病等。
6.有异常妊娠史:如流产次数过多；有过早产、过期妊娠、死产和各种难产；生育过巨大儿、低出生体重儿和先天畸形儿的；有手术分娩(产钳、子宫分娩)并有先兆子痫症状或子痫病史者等。
7.多年不孕，经治疗后怀孕者。
9怀孕后高危因素1。妊娠合并内科疾病:如心脏病、高血压、肾病、糖尿病、病毒性肝炎等。
2.病毒感染:如巨细胞病毒、疱疹病毒、风疹病毒等。
3.孕早期接触有害物质:如辐射、农药、化学毒物和服用对胎儿有害的药物。
4.妊娠期异常情况:妊娠高血压综合征、妊娠期出血、胎盘异常、过期妊娠、羊水过多、胎儿过大或过小、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内发育迟缓、胎盘位置异常、母子血型不合。
5.妊娠期分娩难以估计，如盆腔狭窄、胎儿位置异常、脐带异常、头盆不对称、产后出血、产后感染或产后休克。
6.其他情况:巨大儿、多胎妊娠等。
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