比较高渗、低渗、等渗脱水的异同。

(1)高渗性脱水又称原发性脱水或细胞外液减少的高钠血症，表现为失水多于失钠，血清钠浓度> 150 mmol/L，血浆渗透压> 310 mosm/L..1、原因及机制(l)饮水量不足:主要有以下几种情况:①口腔、咽部、食管疾病、经常呕吐的病人、昏迷病人或极度虚弱的病人等不能或不能饮水；②肌张力障碍:下丘脑病变可损害口渴中枢，部分脑血管意外患者也会失去口渴感；(3)断水，如在沙漠中迷路、海难等。在上述情况下，水分通过皮肤和呼吸的不断不敏感而被蒸发，造成水分流失多于钠流失，血浆渗透压升高。(2)失水过多:包括单纯性失水和失水多于失钠，即低渗液体的丢失。①单纯脱水包括经皮脱水、呼吸性脱水和肾脏脱水。前者是由于高热、甲亢、过度换气引起，后者是由于中枢性尿崩症时ADH产生和释放不足，肾性尿崩症时对ADH反应不足，所以肾脏排出大量水分。由于这种失水发生在肾单位的最远端，大部分前钠离子已在该部位被重吸收，因此患者每天可排出10 ~ 15L的稀释尿液，其中仅含几毫摩尔钠。②水分的流失多于钠的流失。一是钠含量低的消化液经胃肠道丢失，主要见于部分婴儿水样便腹泻，粪便钠浓度在60 mmol /L L以下..其次，看到出汗时低渗透性液体流失，这种情况在高温环境下经常发生。此外，反复静脉注射高渗物质(如甘露醇、尿素、高渗葡萄糖)时，由于肾小管液渗透压升高，渗透性利尿可能比钠丢失更多的水。2、病理生理改变，失水多于失钠，导致细胞外液渗透压升高，这是高渗性脱水引起的病理生理改变(l)细胞外液渗透压升高刺激口渴中枢，引起口渴饮水。(2)细胞外液渗透压升高刺激下丘脑视上核的渗透压受体，ADH释放增加，肾小管对水的重吸收增加，导致尿量减少，尿比重增加。(3)细胞外液渗透压的升高可使渗透压相对较低的细胞内液水向细胞外转移。可以看出，高渗性脱水时，细胞内液和细胞外液均减少，但主要是细胞内液减少，发生细胞脱水，而细胞外液可以从上述三个方面得到补充，所以细胞外液和血容量的减少没有低渗性脱水明显，循环障碍的人更少。(4)早期或症状较轻的患者，由于血容量未明显减少，醛固酮分泌未增加，钠仍随尿排出，其浓度可因ADH引起的水重吸收增加而升高；晚期或重症患者，由于血容量减少，ADS分泌增加，可使尿钠含量降低。(5)细胞外液渗透压严重升高可导致脱水发热和脑细胞脱水。前者是由于皮肤和汗腺细胞脱水，汗腺分泌的汗液和皮肤水分蒸发减少，散热受到影响，导致体温升高，多见于体温调节能力差的婴儿。后者可引起中枢神经系统功能障碍的症状，如嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至死亡。当脑体积因脱水而明显缩小时，颅骨与大脑皮层之间的空间使血管张力增加，从而导致颅内出血，并因静脉破裂而导致蛛网膜下腔出血。3、防治原则预防原发病，去除病因。单纯脱水，口服淡水或输注5%葡萄糖溶液；对于失水比钠多的人，在以补水为主的同时，适当补充钠。原则上先补水再补钠，一般是两份5%葡萄糖溶液和一份生理盐水。(2)低渗性脱水又称继发性脱水或伴有细胞外液减少的低钠血症，其特点是钠丢失多于水丢失，血清钠浓度< 135 mmol/L，血浆渗透压< 280 mosm/L. 1，原因和机制下列原因引起的液体丢失(往往不是高渗液)几乎总是在治疗措施不恰当时才发生，即液体丢失后只加或滴葡萄糖溶液，不加钠。(l)肾外原因主要有:①经消化道失液，如呕吐、腹泻，导致消化液大量流失；②透皮失液主要见于出汗和大面积烧伤后；(3)体腔内大量液体，如大量胸腔积液或腹水。(2)肾脏原因常见:①长期使用速尿、尿酸等速效利尿剂；②慢性间质性肾病等肾实质疾病；③肾上腺皮质功能减退，如爱迪生氏病。在这三种情况下，钠主要通过肾脏流失，但也伴随着水分的流失。(3)“自由水”(肾小管腔内形成的相对无溶质的水)的产生减少，重吸收增加，这比水的丢失更进一步促进钠的丢失。2.病理生理变化钠丢失引起的细胞外液渗透压降低多于水分丢失，是导致低渗脱水时病理生理变化的主要环节。(l)细胞外液渗透压下降，患者早期无口渴感。而晚期或重度脱水患者，血容量的明显减少使血管紧张素ⅱ浓度升高，可直接刺激口渴中枢，引起口渴。(2)细胞外液渗透压降低抑制下丘脑视上核的渗透压受体，ADH分泌减少减少肾小管对水的重吸收，故早期患者尿量一般不减少，常出现低比重尿。而晚期或重度脱水患者，血容量明显减少，ADH释放增加，肾小管对“游离水”的重吸收增加。此外，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，原尿减少，“自由水”减少使尿量减少，尿比重增加。(3)细胞外液渗透压降低可使水分从细胞外液向渗透压相对较高的细胞内液移动，一方面引起细胞水肿(如脑细胞水肿)，另一方面进一步减少细胞外液，进一步加重低血容量。可以看出，低渗脱水时细胞内液不丢失甚至增多，主要是细胞外液明显减少，导致血容量减少和外周循环衰竭，常伴有静脉萎陷、动脉血压降低和脉搏加快。(4)低渗性脱水如果是肾钠丢失，患者尿钠含量会升高(> 20mo 1/L)；如果是肾外原因引起，由于低血容量时肾血流量减少，血钠浓度降低，RAA系统被激活，直接刺激肾上腺皮质肾小球，ADS分泌增加，肾小管钠重吸收增加，导致尿钠含量降低(< 10 MMO 1/L)。(5)由于细胞外液减少，血浆容量也减少，使血液浓缩，血浆胶体渗透压增加，导致间质液进入血管补充血容量。导致组织液减少更明显，于是患者皮肤弹性丧失，眼窝和婴儿囟门凹陷，出现明显脱水。3、防治原则预防原发病，去除病因。一般要用等渗氯化钠溶液及时补充血容量。严重者可给予高渗氯化钠溶液(3 ~ 5%)，随后给予5%或10%葡萄糖溶液。如果已经发生休克，应及时抢救。(3)等渗性脱水等渗性脱水又称混合性脱水或血钠浓度正常的细胞外液减少。其特征在于水与钠成比例流失，血清钠浓度为130 ~ 150 mmol/L，血浆渗透压为280 ~ 310 mosm/L..1，原因和机制体液的任何等渗损失和用于低渗脱水的等渗氯化钠溶液不足都可能导致这种类型的脱水。(l)消化液急性流失:胃肠液，尤其是小肠液，是等渗体液，严重腹泻、小肠瘘、小肠梗阻或引流均可引起等渗体液的流失。(2)形成大量胸腔积液和腹水。③大面积烧伤、严重创伤等。导致血浆流失。2、病理生理变化(l)由于先丢失细胞外液，血容量和组织液丢失，但细胞外液渗透压正常，细胞内液不向细胞外转移，所以细胞内液量变化不大。(2)有效循环血量减少，使ADS和ADH分泌增加，肾小管对钠和水的重吸收增加，一定程度上补充了细胞外液，同时尿量减少，尿比重增加。(3)重症患者血容量下降迅速而明显，可伴有休克。(4)如不及时处理，可通过无感蒸发持续失水转化为高渗性脱水；如果只补充水而不补充钠，可转化为低渗性脱水。等渗性脱水无特异性临床表现，既有高渗性脱水，也有低渗性脱水。轻症主要表现为失盐，如厌食、恶心、乏力、口渴、少尿、口腔黏膜干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性下降等。严重者主要表现为外周循环衰竭。3、防治原则预防原发病，去除病因。输注低渗氯化钠溶液，其渗透压应为等渗溶液的1/2 ~ 2/3。