尿酸持续达标，为什么痛风很难真正“痊愈”？
一、难治性痛风要重视
随着人民生活水平的提高，痛风的患病率逐年上升，我国男女分别达到1.26% ~ 1.59%和0.3% ~ 0.36%，而难治性痛风约占痛风患者总数的1%。例如，在美国665，438+万痛风患者中，约有5例是难治性的。难治性痛风患者血尿酸水平难以达标，复发性关节炎用常规镇痛药疗效差，常伴有痛风石形成、关节畸形、肾功能不全、高血压、糖尿病、冠心病等，给患者带来极大痛苦，影响其生活质量和寿命。
第二，“连续标准”治疗的建议
“持续达标”有两层含义:坚持和达标。“持续”是指尿酸降低的持续性，疗程需要数年、数十年甚至一生。病程越长，体内痛风结石越多，降尿酸持续时间越长。“达标”就是“达到血尿酸的控制标准”。对于普通痛风，血尿酸的理想目标值为< 6mg/dl(360umol/L)，但对于难治性患者，应控制在4mg/dl以下，可为患者带来以下好处:
(1)关节炎急性发作频率下降。Becke等研究表明血尿酸>:756例8mg/dl痛风患者接受非布索坦120mg/d 1年治疗后，痛风急性发作需要治疗的患者比例从23%下降到6%。
(2)痛风石溶解快。血尿酸水平与尿酸结石的溶解速度呈线性负相关，有助于达到治疗标准后痛风石的快速溶解。血清尿酸水平分别为6.1 ~ 7毫克/分升、5.1 ~ 6.0毫克/分升、4.1~5.0毫克/分升和
(3)有助于减缓肾功能不全的进展。如果用大剂量别嘌醇治疗慢性肾功能不全的痛风患者，肾功能恶化需要长期透析的患者比例将从46.1%(对照组)下降到65.438+06%。
(4)改善心力衰竭患者的预后。一项对25，090名痛风患者的回顾性研究表明，持续服用别嘌呤醇超过30天可显著降低痛风心力衰竭患者的再入院率和全因死亡率(调整后RR值分别为0.69和0.74)。
三、尿酸“持续达标”策略
对于难治性痛风患者，首先应强调非药物治疗并贯穿治疗始终，如严格控制高嘌呤饮食、软饮料和果糖，禁止饮用啤酒和白酒，多饮水(24小时内饮水量应在2000ml以上)，碱化尿液(保持尿液pH值在6.2~6.8)。另外，药物治疗还有很多需要强调的地方。
1.关于现有药物的剂量，大多数临床医生使用抑制尿酸的合成药物别嘌呤醇，常规剂量为300mg/d，主要目的是避免致命性过敏综合征的发生等。但大多数研究表明，长期低、中剂量别嘌呤醇并不能减少致死性过敏综合征的发生，降尿酸效果也不好。然而，从低剂量如50~100毫克/天，
高剂量时，疗效明显增加，但不良反应不增加。同样，在严格监测不良反应的基础上，其他降尿酸药物如本溴马隆也可从小剂量逐渐加大剂量，最后可超过常规剂量，使血尿酸达标。
2、提倡使用“一举两得”的药物。很多药物可以降血压、降血脂和/或血糖，也可以降血尿酸，有“一举两得”甚至“一石三鸟”的效果。氯沙坦和非诺贝特在分别降低血压和甘油三酯的同时，通过促进尿酸排泄，使血尿酸降低15% ~ 30%。它们还具有增加尿液pH值而不增加尿路结晶和抗炎性而不诱发急性痛风发作的优点，分别适用于伴有高血压和高甘油三酯血症的痛风患者。
阿托伐他汀可通过抑制尿酸的合成使血尿酸降低6.4% ~ 8.2%，适用于高胆固醇血症的痛风患者。醚菊酯和Arholofenate不仅能降低血糖和甘油三酯，还能剂量依赖性地促进尿酸排泄，从而降低血尿酸15% ~ 29%，适用于糖尿病合并高脂血症的痛风患者。
3.还应该说，对于单药无效或疗效差的患者，联合用药可以提高降尿酸效果。联合用药主要是促进尿酸排泄的药物和抑制尿酸合成的药物联合用药。如稳定剂量的别嘌醇(200~600mg/d)分别与苯溴马隆(100 mg/d)、丙磺舒(0.5g/d)或RDEA594(200~600mg/d)合用，第二代促尿酸。