老年人重度哮喘如何治疗？

现代医学已经认识到哮喘的病理基础是气道慢性过敏性炎症，对外界刺激非常敏感。因此，在支气管哮喘的治疗中，不能只放松支气管，还要注意抗炎和气道反应性。随着新的治疗思路的出现，哮喘治疗的重点也发生了变化。过去强调支气管扩张剂的应用，解除支气管收缩、缓解症状的治疗不能满足患者的需求。具有抗炎作用的激素已成为治疗哮喘的主要药物。1，支气管扩张剂支气管扩张剂是哮喘药。主要缓解支气管痉挛，控制哮喘急性发作，但无抗炎作用。由于支气管扩张剂起效快，作用明显，容易被患者接受，但我们也不能过分依赖这些药物来缓解症状。中重度哮喘患者使用β2受体激动剂时，应与皮质类固醇同时吸入，以达到更好的疗效。常用的支气管扩张剂分为以下三种。(1)β2肾上腺素受体激动剂(β2肾上腺素受体激动剂):β受体存在于心血管系统、肺、肌肉等组织器官中，可分为β1和β2。作用于β1受体的激动剂可增加心肌收缩力，加快心跳，抑制肠蠕动。作用于β2受体的兴奋性物质可舒张支气管，增加气道上皮细胞的纤毛清除率，减少血液中的嗜酸性粒细胞。肾上腺素和异丙肾上腺素(喘息)对β1和β2受体有兴奋作用，所以在舒张支气管的同时，常引起心跳加速、心肌耗氧量增加、心律失常等副作用。β2激动剂，如沙丁胺醇(沙丁胺醇)，可口服，也可吸入；既有长效制剂，也有短效制剂。雾化吸入，如舒喘灵，一般用于5分钟至10分钟后缓解哮喘，但只能持续3小时至6小时。但长效气雾剂“石礼文”或口服“喘宁”、“梅传清”可持续12小时。但β2激动剂最好在有症状时按需作用。如果过度依赖β2受体激动剂，说明抗炎治疗不够，或者吸入方法不正确，或者有其他感染问题。β _ 2激动剂除雾化吸入外，还可雾化吸入给药，以气压泵或氧气瓶为动力，是目前哮喘急救的首选药物。(2)茶碱:氨茶碱与β2激动剂作用相似，可松弛气道平滑肌，兴奋心脏和中枢神经系统，使呼吸道分泌物易于排出，恢复呼吸肌疲劳。常用的有普通氨茶碱片和长效茶碱。其平喘效果也不错，血液中的药物浓度在每毫升含5 ~ 20微克时起作用。由于这种药物的个体代谢差异很大，如果能确定药物浓度，并据此调整用药，使血液中的药物浓度保持在最佳有效浓度范围内就更好了。普通氨茶碱片每6 ~ 8小时服用1次，儿童每次可使用(4 ~ 5)mg/kg体重。长效茶碱间隔12小时服用，每次剂量为(8 ~ 10)mg/kg体重。成人一般每次服用0.1 g至0.15 g，每日两次。还有一种制剂“优喘平”，每天服用1次，可以持续24小时。但茶碱有时会引起恶心、腹部不适，影响食欲，宜饭后服用。(3)抗胆碱能药物:羟异丙托溴铵对气道平滑肌有较强的舒张作用，但作用较慢，给药后30分钟至60分钟达高峰，主要作用于大、中气道，可与β2激动剂合用，一般以气雾剂或雾化溶液吸入。654-2是我国研制的胆碱能神经阻滞剂，也有舒张平滑肌、改善微循环的作用。部分慢性哮喘患者也可长期口服小剂量。(4)白三烯受体拮抗剂:半胱氨酰白三烯是一种强有力的支气管收缩剂，可引起气道微血管渗漏、水肿和粘液分泌并引起气道嗜酸性粒细胞渗出。理论上推测其受体拮抗剂可能是一种有效的哮喘预防和治疗剂。目前，这一想法已经成为现实。捷力康医药发展咨询有限公司在中国市场上推出了一种选择性白三烯D受体拮抗剂(Accolate)，在北京协和医院和朝阳医院进行临床试验，证明对轻中度支气管哮喘的防治有效。这可能是哮喘治疗的新突破。2、预防药物预防药物本身不仅仅是喘息，而是在用药一段时间后，可以减少发作次数，减轻发作程度，有一定的预防作用。(1)皮质类固醇吸入剂:常用的皮质类固醇有丙酸倍氯米松(“必可酮”、“辛可松”)等气雾剂。它们能消除支气管粘膜的非特异性炎症，防止粘膜水肿，阻止粘膜分泌产生刺激性化学介质。由于局部吸入药物直达肺部，避免了口服给药的副作用，是目前最安全有效的常用药物。长期口服皮质类固醇会导致满月脸、骨质疏松、肥胖、高血压、溃疡等。儿童长期使用也会影响生长发育。类固醇制剂有很多种。通过吸入，1天的总剂量只有口服强的松5 mg的1/10，更不用说吸入气雾剂，还会排出一部分。服药后可以刷牙漱口，口腔内残留的药物就会排出，而且量少，其副作用也微乎其微。但吸入性类固醇没有舒张平滑肌的功能，所以没有立即舒张支气管的作用。因此，有些患者往往低估了它的作用。从1972开始，一些发达国家开始使用吸入性类固醇，取得了相当好的效果，积累了很多经验，并将吸入性类固醇作为治疗哮喘的一线药物。一些医生还认为，如果在哮喘早期应用，将取得良好的效果。少数人吸入类固醇后会引起喉咙不适或声音嘶哑。用水冲洗喉咙可以消除这种反应。哮喘严重发作时，一般哮喘药物无法控制，也可采用口服类固醇(强的松)缓解症状。口服药物不超过1周不会有任何副作用。类固醇注射常用于重度哮喘和哮喘现状。常用的有氢化可的松和地塞米松。因为这些药物都是激素，长期使用有一定的副作用，所以要在医生的指导下使用。(2)色甘酸钠:常用粉末胶囊，可用专用辅助工具或气雾剂吸入。一般认为可以用来预防哮喘发作。后来发现不仅对过敏性哮喘有效，对运动性哮喘也有效。但尚不清楚它是如何起到预防作用的。色甘酸钠主要用于预防轻中度疾病儿童的哮喘。比如1 ~3个月后，虽然症状减轻，但哮喘不能得到满意控制，可以考虑吸入皮质类固醇。(3)酮替芬:可缓解患者的过敏反应(如湿疹、过敏性鼻炎)，对哮喘发作也有一定的预防作用。酮替芬，又称“替苯酮”，是一种抗组胺药。是片剂，一般每次服用0.5 mg ~1 mg，一日两次。这种药的副作用是服用后容易犯困。但经过1周，患者可以逐渐耐受。儿童对酮替芬的耐受性更强。在成人和学龄儿童中，最好每天睡前服用1片。3、免疫调节剂由于哮喘是一种免疫系统的过敏反应，并与病毒感染等其他因素有关，应用免疫调节剂可以增加儿童的免疫功能，抵抗各种感染，大大减少哮喘的发作。常用的有胸腺肽、核酪、转移因子、卡曼舒糖浆、乳珍、中药黄芪。一般广泛用于感染诱发的哮喘患者，应用时间约为3个月至半年。但如果以过敏性哮喘为主，则不宜单独使用这类免疫调节剂，应采取综合治疗。4.脱敏疗法脱敏疗法可以减少对过敏物质的反应，预防哮喘发作。一般来说，通过采取避开过敏原的措施和以吸入药物为主的“哮喘规范化分步治疗”可以很好地控制哮喘。只有在无法避免过敏原，或者适当的药物治疗无法有效控制哮喘症状的情况下，才能考虑特异性免疫治疗。过敏性哮喘是一种过敏反应，以过敏原刺激的支气管痉挛和黏膜水肿为特征。脱敏疗法是用少量的过敏原刺激患者，使患者对该过敏原逐渐产生耐受性，接触过敏原后不发生哮喘发作，从而达到治疗目的。采用这种疗法的患者必须是过敏性哮喘，过敏原明确；为了有效，使用的脱敏药物必须是患者的过敏原。另外，这种方法疗程长，而且是注射，停药后还可能复发，所以在儿童中的应用有限，已经逐渐被其他新的治疗方法所取代。值得注意的是，上述方法对每个患者有不同的治疗反应。要根据每个患者的病情选择合适的药物，进行合理的配伍，并根据病情的变化随时调整，以达到最佳的疗效。所以“坚持看病，遵医嘱服药，定期检查”很重要。5、抗生素由于哮喘是一种慢性疾病，表现为气道高反应性，而不是细菌引起的炎症，所以一般不需要服用抗生素。但如果发作持续时间较长，且有发热或支气管炎、肺炎等细菌感染，可使用抗生素控制感染。6、中医治疗(1)哮喘急性发作期:根据患者的寒热虚实辨证施治。急性发作时，汤剂的作用更快。①寒痰阻肺，喉中喘息，痰多难咳出，面色白，无汗，鼻塞口干，舌苔薄白，脉滑。治法:温肺散寒，化痰止咳平喘。可用麻黄、桂枝、半夏、阿莎丽、干姜、五味子、杏仁、白前和甘草治疗。汤剂以小青龙芪为主，也可用射干麻黄汤。②痰可抗肺热，咳嗽、喘息、胸闷、痰稠黄、咳痰困难、烦躁口渴，可伴有发热、咽红、大便干燥、舌红、苔黄腻、脉滑。治法:清热化痰，平肺平喘。可用麻黄、杏仁、黄芪、葶苈子、紫苏、桑白皮、款冬花、射干、前胡等治疗。可以添加石膏用于热重量；化痰可加栝楼、天花粉。主汤为定喘汤或麻杏石干汤。(2)缓解期:缓解期要健脾补肾，扶正固本。①肺脾两虚，哮喘久治不愈，面色苍白，乏力，多汗，易感冒，食欲不振，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脉缓弱。可用玉屏风散(白术、防风、黄芪)、人参健脾丸。②肾虚哮喘，久病体虚，畏寒怕冷，下肢畏寒，面色苍白，心跳短促，夜尿频，大便溏薄，舌淡，舌苔白，脉细。可用“沈戈散”加减，党参、蛤蚧、五味子研末混合，分次吞服；也可以用补肾防喘片、麦味地黄丸。③平时也可长期服用归龙咳喘宁，对轻度哮喘发作及其缓解期有一定的止咳平喘作用。