大龄二胎，产前检查发现马蹄内翻足畸形，怎么办？

先天性马蹄内翻足是一种出生时就有明确表现的踝关节畸形，主要包括踝关节前屈(图1A)、前足内收(图1B)、后足内翻(图1C)和高拱足(图1D)。

2.先天性马蹄内翻足有哪些类型？

I)特发性类型:原因不明；II)姿势型:柔软且不固定的畸形；III)神经肌肉型:与神经肌肉疾病相关的踝部畸形，如脊膜膨出或脊柱裂伴马蹄内翻足畸形；IV)综合征类型:足踝畸形伴已知综合征，如多关节挛缩伴马蹄内翻足畸形。

3.如何诊断先天性马蹄内翻足？

先天性马蹄内翻足的诊断大致分为两个阶段:I)产前诊断:胎儿马蹄内翻足畸形的存在早在孕12-16周就可以通过三维或四维超声发现；II)出生后诊断:出生后可通过临床检查确诊。

4.产前超声检查发现马蹄内翻足畸形怎么处理？

首先，产前超声诊断马蹄内翻足的准确率不是100%，需要建立在出生后的诊断基础上。也就是说，孕期超声检查发现马蹄内翻足畸形，出生后可能就不存在了；孕期未发现马蹄内翻足，但出生后可能存在这种畸形。其次，即使有需要治疗的马蹄内翻足畸形，我们目前也有明确的治疗方法和程序，出生后通过系统的治疗也能达到良好的治疗效果。

5.马蹄内翻足需要治疗吗？

除了姿势性马蹄内翻足，其他三种类型的马蹄内翻足都需要治疗以避免残疾。

6.治疗什么时候开始？

根据目前的研究结果，先天性马蹄内翻足可以在出生后(一般出生后4-5天)进行治疗。

7.用什么方法治疗？

目前，几乎所有的骨科医生都认为新生儿马蹄内翻足的初始治疗应该是非手术治疗。目前应用最广泛的非手术治疗方法有Ponseti法和French Functional法。

8.哪种方法在中国应用更广泛？

庞塞蒂法是由美国爱荷华大学教授Ignacio Ponseti发明的，自2005年起在中国大陆得到广泛推广。由于在短期和长期随访中取得了优异的治疗效果，在过去的几十年中，Ponseti方法在世界范围内被广泛接受，成为许多国家和地区治疗新生儿马蹄内翻足的首选方法。这种方法可以概括为:早期连续手法，长腿管型固定，经皮跟腱切断术矫正马蹄内翻足畸形，然后用足间带连杆的外展支具辅助，维持矫正，防止畸形复发。法国功能疗法是由法国亨利·本萨赫尔教授于20世纪70年代提出的，其成功率接近庞塞蒂的方法。但这种方法在欧洲应用广泛，而在中国只有部分医疗机构使用。需要注意的是，这种方法需要加强治疗阶段，占用更多的医疗资源，也需要孩子家长更多的参与和配合。从治疗方法的接受程度来看，目前在中国大陆Ponseti法应用较为广泛。

9.庞赛蒂法的治疗流程是怎样的？

这是需要重点介绍的部分。* * *包括以下内容:I)手法和石膏模型:医生用拇指固定离骨距离，抬高第一跖骨，矫正高拱畸形(图2a & amp；C & ampD & ampe)；

然后继续固定距骨，外展旋后的前足(图2 b & amp；f)，在这种连贯的技术下，马蹄内翻足的所有畸形成分将同时得到逐步矫正(图3)。

在宝宝耐受的情况下，尽量将脚外展，保持适当的力度位置，用长腿石膏固定。随着前足的外展，跟骨内翻畸形会逐渐得到矫正(图2g & amp；h).一般除足底屈曲外的所有畸形均可通过4~5次手法矫形手术和屈膝位长腿石膏固定完全矫正。庞塞蒂法特别强调石膏造型技术。石膏成型要保持在正确的位置，石膏要固定到膝盖以下最远的脚趾，然后向上延伸到大腿根部(图4)。石膏要均匀平整，石膏成型是动态的。在石膏凝固之前，你总是用手指来塑造它。每次手法矫正和石膏固定都矫正一些畸形，从每次固定的石膏形状可以看出，足部的畸形已经逐渐得到矫正(图5)。

随着畸形的矫正，跖屈畸形逐渐得到改善。在大多数情况下，跖屈畸形不能通过手工操作完全矫正。当外展的前足和胫骨在冠状面内旋转约70度时，仍有残余的跖屈畸形。此时以经皮跟腱切断术矫正跖屈畸形为适应症。经皮跟腱切断术后，马蹄内翻足的所有畸形部分均得到矫正。为了使跟腱愈合良好，保持适当的长度，减少疤痕组织，需要进行最后三周的长腿石膏固定。大多数先天性马蹄内翻足可以通过手法矫正和石膏固定4-5次来矫正，但根据目前的临床实践，90%以上的病例需要经皮跟腱切断术；II)支具:最后一个石膏模型拆除后，用Ponseti法保持最后一个石膏模型后获得的矫形器，是防止畸形复发的唯一有效方法(图6)。

支具佩戴方案:前三个月应日夜佩戴支具(每天不少于23小时)，之后可缩短佩戴时间至晚上12小时，白天2-4小时，每天共计14-16小时，持续至孩子3-4岁。记住:Ponseti法使用的支具是为了维持获得的矫形，防止复发，而不是为了矫正畸形；III)复发:无论采用什么治疗方法，马蹄内翻足都有顽固的复发倾向。Ponseti法治疗后，不能按医生要求佩戴外展支具或达不到要求的佩戴时间是马蹄内翻足畸形复发的最根本原因。马蹄内翻足畸形的复发是马蹄内翻足畸形的任何部分的复发。如果孩子不能按要求戴牙套，就要经常检查，或者家长怀疑孩子脚型异常，就要马上去看医生。对于畸形复发的治疗，根据Ponseti法的要求:再次使用相同的手法矫形和石膏固定方法，如果踝关节背屈受限，需要再次经皮跟腱切断术；对于2岁以上的复发性马蹄内翻足，在采用手法矫正和石膏固定矫正固定畸形的基础上，如果儿童摆动跗骨出现前足动态旋后，需要将胫骨前肌转移至第三楔骨建立肌力平衡，以防止畸形复发。通常儿童需要胫骨前肌转移的比例小于65，438+00%。

10.在Ponseti治疗的各个阶段，为了保证治疗的顺利进行，家长需要注意什么？

(以下问题需要强调)Ponseti法的治疗过程不仅需要医生严格按照方法的要求进行操作，还需要家长积极有效的配合:I)手法和石膏:这一过程由医院门诊部石膏房的医生完成。对于新生儿，在每次手法和石膏固定前3小时内，一般建议不要给孩子喂奶，而是在医生开始治疗前准备一瓶(约1瓶牛奶一只脚)，在手法治疗开始时开始喂奶，这样可以保证孩子在治疗过程中保持安静，有利于有效治疗；II)支具(此阶段极为关键):在预防畸形复发阶段，医生通常会指导支具的佩戴方法和时间，但此阶段的孩子是在家长的看护下完成支具的佩戴，所以家长一定要意识到良好的支具佩戴对预防畸形复发的重要作用，一定要按照医生的要求佩戴支具，这是治疗成功的关键；III)复发:未按医生要求或要求的佩戴时间佩戴外展支具是Ponseti治疗后马蹄内翻足畸形复发的最根本原因。马蹄内翻足畸形任何部位的复发都是马蹄内翻足畸形。如果孩子不能按要求戴好牙套，就要经常去看医生，或者家长怀疑自己的脚有异常就要马上去看医生。

11.应该选择什么样的外展支具？

无论什么品牌和厂家的足外展支具，在单侧马蹄足的情况下，只要能维持患足外展60-70度，健足30-40度即可；在双侧马蹄足的情况下，双脚外展70度。支具的横杆与肩同宽，横杆的凸面应向外弯曲5-10度，使足部在背屈位固定时起到维持矫形和防止复发的作用(图7)。

12.国内有哪些医院开展新生儿马蹄内翻足的Ponseti治疗？

以下是部分接受过Ponseti国际协会(PIA)培训的医院和医疗机构:上海交通大学医学院附属新华医院、北京积水潭医院、北京儿童医院、天津骨科医院、第四军医大学西京医院骨科。复旦大学附属儿科医院、上海儿童医学中心、华中科技大学附属协和医院、广州南方医科大学附属第三医院、山东省立医院、山东大学齐鲁儿童医院、苏州大学附属儿童医院、郑州儿童医院、重庆医科大学附属儿童医院、湖南省儿童医院、江西省儿童医院、哈尔滨市第五医院、桂林市人民医院、青海省妇幼保健院、广州市妇女儿童医疗中心、宁夏银川市郭龙医院

13.对于延迟治疗的大龄马蹄内翻足患儿和有特殊畸形的神经肌肉型或综合征型马蹄内翻足患儿，需要进行哪些治疗？

对于这种马蹄内翻足，还是可以先尝试Ponseti法。如果长期治疗效果不明显，可以尝试其他方法，比如Ilizarov外固定技术四维矫形治疗。我们建议手术治疗广泛的软组织释放，以纠正畸形应尽量减少，特别是那些关节内手术。

14.如何治疗儿童僵硬性马蹄内翻足，不规则按摩或大面积软组织松解手术后畸形复发或残留？

对于这种马蹄内翻足，还是可以先尝试Ponseti法。如果长期治疗效果不明显，可以尝试其他方法，比如Ilizarov外固定技术四维矫形治疗。

15.新生儿期使用Ponseti法可以达到什么效果？

从新生儿时期开始使用系统的Ponseti方法，牙套的佩戴依从性良好。没有经历过复发的孩子，可以得到一只可以扁平足，功能好，无痛，活动能力好，不需要穿矫形鞋的脚。

16.新生儿期采用Ponseti方法治疗，但因支具依从性差而出现异常复发的患儿，还有希望得到良好的治疗结果吗？

Ponseti方法用于治疗马蹄内翻足。即使畸形复发，再次用这种方法进行系统治疗后，从单纯的治疗角度来看，仍可获得良好的治疗效果，但毕竟增加了治疗周期，增加了患者、家庭和社会的负担。